2018年祁门县新农合补偿方案
2018-04-25 10:57:37 来源:duxcms 浏览:1109

2018年祁门县新型农村合作医疗和大病保险补偿实施方案

根据省卫计委〈关于印发《安徽省新型农村合作医疗和大病保险统筹补偿指导方案(2018版)》的通知〉(卫基层〔2017〕558号)要求,结合我县2017年新农合运行情况,特制定补偿方案如下:

一、基本原则

(一)着力引导参合农民一般常见病首先在门诊就诊,确需住院的,首选基层医疗机构就诊。

(二)确需到省市级大医院诊治的疑难重病,进一步适度提高其实际补偿比例,切实减轻大病患者经济负担。

(三)以收定支,收支平衡,略有节余;以住院补偿为主、兼顾门诊受益面;尽力保障,规范运行。

二、基金用途

新农合基本医疗保险基金只能用于参合农民医药费用的补偿,不得用于经办机构工作经费等。应由政府另行安排资金的公共卫生服务项目不得从新农合基金中支付。医疗事故、二类疫苗、非医疗机构发生的医药费用、医疗机构发生的非医药费用均不纳入新农合基金补偿范围及保底补偿范围。

新农合当年筹集基金与上年度结余基金全部纳入统筹基金,预算分配如下:

(一)风险基金。按当年筹集基金的10%提取风险基金。

(二)门诊补偿基金。原则上,按当年筹集基金×90%×20%予以安排。含普通门诊、常见慢性病门诊、特殊慢性病门诊、大额门诊、家庭医生签约服务包、一般诊疗费等新农合基金支付部分。

(三)住院补偿基金。即为普通住院、按病种付费、恶性肿瘤放化疗、按床日付费、意外伤害、住院分娩等补偿基金。

(四)大病保险基金。按人均35元标准优先从历年结余资金中予以安排。

(五)结余基金。当年基金结余一般不超过当年筹集基金的15%,累计结余一般不超过当年筹集基金的25%。结余基金包含风险基金。

三、省内医疗机构分类

省内新农合定点医疗机构分为五类,分类设置住院补偿起付线及政策性补偿比例。

Ⅰ类:乡镇卫生院。

Ⅱ类:在县城执业的二级以下(含二级)医疗机构。

Ⅲ类:县外二级以下(含二级)医疗机构;被评定为“三级医院”的县级医院;上年度次均住院医药费用水平已经超过全省市属二级医院平均水平的Ⅱ类医院。

Ⅳ类:县外三级医院(含省市属三级医院、社会办三级医院;含三级综合和三级专科);上年度次均住院医药费用水平已经超过全省市属三级医院平均水平的Ⅲ类医院。

Ⅴ类:暂停协议或定点资格的医疗机构以及已完成注册登记但未与统筹地区签订协议的医疗机构。

四、住院补偿

(一)普通住院补偿

1.省内普通住院补偿

(1)起付线

各医疗机构起付线,继续按照2017年规定标准执行,但最低不少于100元,最高不超过3000元。

新增注册登记类协议医疗机构,在没有基础数据以前,省级三级、二级暂分别按照2000元、1500元,市级三级、二级、一级分别按照1500元、1000元、500元;新增注册登记类但未签订协议医疗机构,按照当次住院费用×25%设置起付线,最高不超过1万元。

多次住院,分次计算起付线,起付线以下费用个人自付。五保户住院补偿,不设起付线。重点优抚对象、低保对象住院补偿,免除参合年度内首次住院起付线。恶性肿瘤放化疗等需要分疗程间段多次住院的特殊慢性病患者、白血病患者、脑瘫康复治疗患者等在同一医院多次住院治疗的,只设一次起付线(预警医院除外)。

(2)可报费用补偿比例

医 疗

机 构

各类主要

所指

起付线

各费用段补偿比

第一费用段

第二费用段

医疗费用

补偿比

医疗费

补偿比

Ⅰ类

乡镇定点医疗机构

100

起付线以上部分

90%

 

 

Ⅱ类

县级定点医疗机构

省定

起付线以上至1500元

60%

1501元以上

90%

Ⅲ类

城市一级、二级医院

省定

起付线以上至2500元

50%

2501元以上

85%

Ⅳ类

城市三级医、省级定点医院、省外医院

省定

起付线以上至2500元

45%

2501元以上

80%

省内非定点或重点监控医疗机构

参照省外医疗机构核算

起付线以上部分

55%

 

 

注: 1、对 “国家基本药物”和 “安徽省补充药品”中的所有药品及“新农合药品目录”内的中药(含有批准文号的中药制剂)、符合新农合补偿范围的中医诊疗项目的报销比例,在表中报销比例的基础上增加10个百分点。2、实行按病种付费的病种报销比例按省、市、县按病种付费方案执行。

(3)恶性肿瘤放化疗住院补偿:恶性肿瘤放化疗患者需要分疗程间段多次住院的,年度内在同一医院治疗的,只设首次起付线。其可报费用的补偿比例如表:

医疗机构分类

Ⅰ类

Ⅱ类

Ⅲ类

Ⅳ类

起付线以上的报销比例

90%

85%

80%

75%

注:1、恶性肿瘤放化疗患者在Ⅴ类医疗机构就诊按V类医疗机构补偿标准执行;

2、恶性肿瘤放化疗患者执行普通住院保底补偿比例。

(4)住院保底补偿

保底补偿是指:按前文描述的住院补偿规定计算的实际补偿所得金额与住院总费用减起付线的余额相比,如低于保底补偿比例Y则按(住院总费用-起付线)×Y计算其补偿金额。Ⅰ、Ⅱ医疗机构住院医药费用实行保底补偿,保底补偿比例分别为80%、70%。Ⅲ、Ⅳ类医疗机构住院医药费用实行分段保底补偿(见下表)。

Ⅲ、Ⅳ类医疗机构住院费用分段保底补偿比例(Y值)

住院费用段

5万元以下段

5--10万元段

10万元以上段

保底补偿比例

50%

55%

60%

有关说明:

①恶性肿瘤患者的放化疗费用保底补偿比例再提高5个百分点。

②保底补偿,不受新农合报销药品以及诊疗项目等目录限制。

③Ⅴ类医疗机构、重点监控医疗机构及预警医院住院患者不执行保底补偿。

(4)封顶线

参合患者当年住院获得补偿的累计最高限额为35万元(含特殊病的大额门诊补偿及分娩并发症)。

2.省外非即时结报普通住院补偿

(1)省外非预警医院住院补偿。按照当次住院费用的25%计算起付线,最低不少于1000元,最高不超过1万元。可补偿费用政策性补偿比例及保底补偿比例参照本方案Ⅳ类医疗机构比例执行

省外非预警医院(非即时结报)发生的特需医疗费用、新农合基金支付部分费用的特殊检查治疗类项目单价超过5000元以上的费用、器官源和组织源费用、非《全国医疗服务价格项目规范(2012年版)》与《安徽省医疗服务价格》规定的医疗服务项目费用、非真实合理医疗费用等不纳入保底补偿计算基数。

(2)省外预警医院住院补偿。参合农民到预警医院住院,首次申报住院补偿时,县新农合经办机构履行预警医院名单及其补偿政策告知义务并经参合患者或家属签字确认知情。在患者或家属获得该项政策信息之前,其真实合理的住院费用按照(住院医药费用-起付线)*40%给予补偿,住院起付线分次计算,起付线计算方法同省外非预警医院。在患者或家属获得告知信息并签字确认知情后,仍然前往预警医院住院的,新农合基金不予补偿。省外预警医院住院的一切费用,均不计入新农合大病保险合规费用范围。省外预警医院名单由省卫生计生委公布。

3.跨省转诊患者通过国家新农合平台实现联网即时的结报普通住院补偿。经国家新农合平台开展跨省即时结报的,执行就医地诊疗、材料和药品等医保目录,执行全省统一的补偿政策。按照当次住院费用的25%计算起付线,最低不少于1000元,最高不超过2万元。按照定点医疗机构所在省的新农合或城镇居民基本医保报销目录由医疗机构HIS系统自动计算可补偿费用(即政策内费用)。政策内报销比例定为60%,即补偿额=(可补偿费用-起付线)*60%。同时执行分段保底补偿政策,即按照起付线至5万元间费用保底补偿比40%、5万元至10万元间费用保底补偿比45%、10万元以上费用保底补偿比50%。按照就高不就低原则,上述两种方法以较高的测算补偿额作为实际补偿额。

(二)住院分娩补偿

参合产妇住院分娩(含手术产)定额补助800元。妊娠或分娩合并症、并发症,其可补偿费用的1万元以下的部分按40%的比例给予补偿,1万元以上的部分按同类别医院住院补偿政策执行,但不再享受定额补助。

(三)按病种付费住院补偿

实行按病种付费的住院患者补偿,不设起付线,不设封顶线,不受药品目录及诊疗项目目录限制,新农合基金实行定额补偿。按病种付费重大疾病患者的定额补偿费用不计入当年新农合封顶线计算基数。

(四)意外伤害住院补偿

1.交通肇事导致的他伤和自伤、刀枪伤、搏斗伤、酗酒、吸毒、服毒、在工厂(场)或工地作业时负伤等情形,新农合基金不予补偿。

2.因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院,按普通住院补偿政策执行,申请补偿者须提供县级或县以上政府相关部门出具的证明。

3.因摄入异物、蛇咬伤、蜂蛰伤、溺水、≥80周岁的老年人无责任的意外伤害而发生的医疗费用,参照同类别医院普通住院补偿政策执行。

4.非上述三类情况的意外伤害,其住院医药费用中的可补偿费用的起付线以上部分,按50%的比例给予补偿,单次封顶5万元,不实行保底补偿。

有关说明:

①兑付意外伤害住院补偿款之前,履行调查手续及公示程序,结论清楚,无异议、无举报,按规范程序集体审议、批准后发放补偿款。

②意外伤害患者首次出院后因本次意外伤害再住院所发生的费用,其补偿待遇仍按首次住院补偿政策执行。

③意外伤害住院补偿不实行即时结报。

五、门诊补偿

(一)常见慢性病门诊补偿

慢性病病种包括:高血压(Ⅱ、Ⅲ期)、心脏病并发心功能不全(Ⅲ、Ⅵ级)、冠心病(心肌梗塞)、脑出血及脑梗塞恢复期、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、慢性溃疡性结肠炎、饮食控制无效的糖尿病、甲状腺功能亢进(减退)、癫痫、帕金森氏病、脑瘫、肺结核(非项目)、强直性脊柱炎等常见慢性病的可补偿费用是指针对该病必须(或专用)的药品、检查和治疗项目的费用。多次核算,分次计算起付线,起付线为100元,可补偿费用在扣除起付线后按55%补偿比例予以补偿,个人全年累计补偿最高不超过5000元。

根据黄山市卫计委《关于印发〈黄山市新型农村合作医疗结核病人诊疗及补偿实施方案>的通知》(黄卫计[2016]79号)文件规定:肺结核在县疾控中心结核门诊或县卫计委核定的结核病门诊定点医疗机构就诊补偿不设起付线,其可补偿费用补偿比例为60%,全年门诊补偿累计封顶额不超过5000元。

慢特病的鉴定和认定程序按照《安徽省新农合慢性病及特种疾病鉴定程序和管理办法》执行

(二)特殊慢性病门诊补偿

再生障碍性贫血、白血病、血友病、精神分裂症、恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全透析治疗、器官移植抗排治疗、心脏换瓣膜术后、血管支架植入术后、慢性活动性肝炎、肝硬化、慢性肾炎、系统性红斑狼疮、肝豆状核变性、耐多药肺结核、风湿(类风湿)性关节炎、重症肌无力等特殊病种的大额门诊治疗费用,比照同级医院住院补偿执行,原则上一年结报一次,不计起付线。个人全年累计合并住院补偿最高不得超过300000元。

上述常见慢性病和特殊慢性病的门诊费用是指针对该病必须(或专用)的药品、检查和治疗项目的费用,其鉴定和认定程序严格按照《安徽省新型农村合作医疗慢性病及特种疾病鉴定程序和管理办法》执行。

(三)普通门诊补偿

1.小额普通门诊医疗费用补偿:小额普通门诊定点医疗机构为乡、村两级定点医疗机构。门诊补偿实行“按比例补偿、单次封顶”。参合农民在乡、村两级定点医疗机构门诊就医后,其单次门诊医药费用的可纳入补偿部分(不含一般诊疗费)在扣除门诊起付线后(乡镇卫生院4元、村卫生室2元)按50%比例予以补偿。乡镇卫生院单次补偿封顶为30元(含一般诊疗费),村卫生室单次补偿封顶为20元(含一般诊疗费)。全年以户为单位,参合农民每人年补偿封顶额为180元,具体实施办法按照《祁门县新农合门诊统筹总额预算实施方案》执行。

健康一体机中包含的心电图、尿常规、血糖等项目必须纳入签约服务包,新农合门诊统筹补偿不实行单次结算。

2.门诊留观病人的医疗费用补偿:在县内定点医疗机构留观的参合农民,其留观期间发生医疗费用的可纳入补偿部分在扣除起付线(乡镇卫生院起付线为50元,县级医疗机构起付线为200元)后按55%比例予以补偿。一年内多次留观分次计算起付线。单次留观补偿封顶乡镇医疗机构为150元, 县级医疗机构为500元。对民政代缴的五保户不设起付线;低保户、重点优抚对象首次不设起付线。新农合不予补偿的病种及意外伤害不纳入门诊留观补偿范围,参合患者门诊碎石医疗费用纳入门诊留观补偿范围。

(四)大额普通门诊补偿

参合年度内,对个人在二级以上医疗机构(含二级)门诊医疗费用累计超过年度省定住院最高起付线的,但又不属于新农合核定的常见慢性病或特殊慢性病病种范围内的(不含检查费、材料费、V类及省外预警医疗机构及意外伤害发生的医疗费用、单方或复方均不可报销的中药饮片费用,含参合患者住院因医疗费用未达起付线而未纳入住院补偿的医疗费用),在扣除起付线1000元以后按30%比例予以补偿,一年一次,个人全年补偿最高不超过3000元。

六、大病保险补偿

(一)人均筹资标准。新农合大病保险资金按照每年度每参合人口35元的标准从2018年度新农合统筹资金中提取。2018年度内出生的新生儿随父母自动参合,大病保险补偿待遇随父母享受,父母一方参合的,新生儿补偿待遇享受一半。

2.盈利率。遵循“保本微利”的原则,新农合大病保险由保险公司经办,新农合大病保险盈利率控制在2-3%的范围之内。

3.起付线。2018年度大病保险起付线为1.5万元。

4.分段补偿比例。大病保险合规可补偿费用分费用段设定补偿比例(见下表),各费用段补偿额累加得出大病保险总补偿额。

大病保险合规可补偿费用分段补偿比例

费用分段

补偿比例(%)

0-5

55%

5-10

65%

10-20

75%

20万以上

80%

5.封顶线。原则上,省内就医大病保险补偿不设封顶线。省外就医(是指参保年度累计大病保险合规可补偿费用中含有省外医疗机构医药费用的患者)设年度大病保险补偿封顶线,封顶线20万元。

6.其余相关政策继续按照县卫计委、县财政厅《关于印发<祁门县新农合大病保险补偿实施方案(2017年)>的通知》(祁卫计〔2017〕16号)文件执行。

七、转诊

(一)县域内医疗机构间转诊。下级医疗机构住院患者转诊至上级医疗机构的,只设上级医疗机构起付线;上级医疗机构住院患者转诊至下级医疗机构的,免除下级医疗机构起付线。

(二)转诊到省内省市级医院就诊。经县级医疗机构转诊的,政策性补偿比例可提高5个百分点。未经转诊的(急诊急救除外),原则上补偿待遇不变。

(三)转诊到省外医疗机构就诊。未经转诊的,政策性补偿比例以及保底补偿比例可下降10—15个百分点。但以下三类情形之一者须除外:

① 在省外医院就诊住院前3个月内,因同一疾病在省内三级医院有过住院记录或新农合补偿记录。

② 因急诊、急救在省外医院就近住院。

③ 省外务工或省外常住人员在省外医院就近住院。须提供下列证据性材料之一:用工单位开具的务工证明、务工者居住证、自营业者的营业执照、房产证或长期租房合同或其它可信的证据材料。

八、他补偿或规定

(一)新生儿出生当年,随父母自动获取参合资格并享受新农合待遇,自第二年起按规定缴纳参合费用。

(二)以安徽省药物、医疗服务政策价格作为基础标准,当非公医疗机构收费超出基础标准时,以基础标准作为新农合支付参考价(系统设置最高限价)。

(三)新农合基金支付部分费用的特殊检查治疗类项目。其中:单价超过5000元的任何特殊检查治疗类项目,一律按单价5000元计算(系统设置最高限价)。特殊检查治疗项目费用按80%计入可补偿费用。

(四)新农合支付范围内的限制临床应用的第三类医疗技术(造血干细胞移植治疗技术除外)以及2015年后新增检查治疗类项目费用,直接按照60%计入可补偿费用。

(五)省物价部门规定可单独收费的医用材料。除外新农合规定不予支付的医用材料, 单价50元以下医用材料费用全纳入补偿范围、单价在50至1000元之间的医用材料费用按照80%计入可补偿范围,1000元以上的医用材料费用按照60%计入可补偿范围。床位费以25元/床日标准纳入新农合基金补偿范围,床位费低于25元/床日的以实际发生的床位费纳入补偿范围,床位费高于25元/床日的以25元/床日纳入补偿范围(监护室床位费除外)。

(六)院外检查。患者在定点医疗机构住院,住院期间因缺乏相应检查设备需要到外院检查的,所发生的检查费用纳入当次住院费用,一并按政策规定报销。

(七)院前检查。参合患者在县域内医院住院,住院前三天内的、本次住院疾病相关的门诊检查费用计入当次住院费用一并计算和补偿。

(八)参合残疾人的假肢和助听器等补偿比例为50%(不设起付线),最高补助额每具大腿假肢为1700元,每具小腿假肢为800元,参合7周岁以下听力障碍儿童配备助听器每只为3500元。

(九)计划生育特殊困难家庭新农合补偿,按照省卫生计生委、省人社厅《关于做好计划生育特殊困难家庭医疗扶助工作的通知》(皖卫办〔2014〕6号)文执行。

(十)捐赠器官移植手术的参合供者住院医药费用(不含器官源或组织源费用以及院外配型、检测检验、运输、储存等相关费用)纳入新农合基金支付范围,按同类别医院住院补偿政策执行。

(十一)申请住院补偿均须提供其二代身份证、财政部门或税务部门监制的电脑打印的住院医药费用发票原件和出院记录(加盖经治医院公章),并如实填写《新农合住院申请补偿登记表》,供新农合经办机构调查备用。自行购买商业医疗保险的参合患者可凭住院医药费用发票复印件和保险公司结报单据等材料申请补偿,新农合补偿待遇与未购买商业医疗保险的参合患者同等对待。参加居民医保的农村学生或已购买职工医保的务工农民可凭住院医药费用发票复印件、户口本原件及复印件、补偿结报单据等材料申请补偿,新农合补偿与居民医保或职工医保补偿待遇累加后不超过当次住院医疗费用总额。

(十二)建档立卡贫困人口医保补偿政策继续按照《安徽省人民政府关于健康脱贫工程的实施意见》(皖政〔2016〕68号)、《关于印发<安徽省农村贫困人口综合医疗保障制度实施方案>等三个健康脱贫配套文件的通知》(皖卫财〔2016〕22号)、《祁门县建档立卡贫困人口补充商业保险工作实施方案》(祁卫计[2017]17号)等相关文件执行。

九、每年1月1日至12月31日为一个实施年度,参合农民上年度医疗发票须在每年3月底前报补结束(若因其他保险结报而延误报补时间的,以保险公司报补结算日为准,一个月内办理新农合补偿手续),否则新农合基金不予支付。

十、本方案从2018年1月1日起生效。如与本实施方案相悖的规定按本方案执行。

十一、本方案由县新农合管理办公室负责解释。

 

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