城乡居民基本医疗保险大病保险政策解读
2020-03-20 10:21:14 来源:duxcms 浏览:2388

1、什么是城乡居民基本医疗保险?

答:201971日,我市出台《黄山市统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施方案(试行)》(黄政办[2019]13号),将原城镇居民基本医疗保险和原新型农村合作医疗两项制度进行整合,建立统一的城乡居民基本医疗保险制度。

2、城乡居民基本医疗保险的个人缴费标准是多少?

答:城乡居民参保费用每年缴纳一次,缴纳时间原则上为当年的9月至12月,待遇享受时间为次年的11日至1231日。2020年度我市城乡居民医保个人缴费标准为250/人。

3、哪些人可以参加城乡居民医疗保险?

答:我市除已参加城镇职工基本医保以外的所有人员均为城乡居民基本医保的参保对象,具体包括:本市户籍城乡居民;非本市户籍持有本市居住证且在原籍未参加基本医疗保险的人员及其未成年子女;在黄各类学校学生;其他应参保人员。

4、城乡居民医保怎么缴费?在什么地方交?

答:符合参保条件的城乡居民可在户籍地或居住地的街道、社区或乡镇、行政村为民服务中心办理参保手续。已办理参保登记手续的,按原参保方式缴费。

5、新生儿怎么参保?

答:新生儿实行“落地”参保政策,由新生儿监护人在户籍所在地或常住地按规定办理参保登记缴费手续。原则上新生儿出生后的3个月内完成缴费,自出生之日起享受当年城乡居民医保待遇。

6、参加城乡居民医保的参保人员,住院的医疗费用报销比例是多少?

答:目前,我市城乡居民基本医疗保险一个年度内住院政策范围内医药费用累计可报销30万元。

在我市内住院:一级及以下医疗机构起付线为200元,政策范围内医药费用报销比例85%;二级和县级医疗机构起付线为500元,政策范围内医药费用报销比例80%;三级(市属)医疗机构起付线700元,政策范围内医药费用报销比例70%。三级(省属)医疗机构起付线1000元,政策范围内医药费用报销比例65%

到市域外(不含省外)住院治疗的,在上述类别医疗机构起付线增加1倍,报销比例降低5个百分点。

到省外医疗机构住院治疗的,起付线按当次住院总费用20%计算(不足2000元的按2000元计算,最高不超过1万元),报销比例60%

7、城乡居民基本医保的参保人员,生育医疗费能报销吗?报销比例是多少?

答:城乡居民住院分娩实行定额补助,补助标准为800元。妊娠和分娩期发生病情严重且费用较高的合并症、并发症,其可报销费用的1万元以下部分按40%比例给予报销,1万元以上的部分按同类别医院住院政策报销执行,但不再享受分娩定额补助。(费用报销比例指政策范围内医药费用)

8、普通门诊怎么报销?

答:参保居民在参保县(区)域内基层医疗机构(含二级乡镇卫生院或社区卫生服务中心)、一级以下定点医疗机构(含村卫生室、社区卫生服务站等)发生的普通门诊医药费用报销比例为55%,以人为单位,年度累计报销不超过200元。乡镇卫生院与社区服务中心单次门诊报销金额以35元封顶(含一般诊疗费),村卫生室、社区卫生站单次门诊报销金额以20元封顶(含一般诊疗费),每人每天最多报销1次。

9、去外地看病,还能享受当地的医保政策吗?

答:市外就医需按规定办理转诊转院手续。未办理转诊手续在市域外就医的(除急诊急救或属参保人员务工(经商地)、长期居住地外),报销比例(含保底比例)在现有比例基础上降低10个百分点。所以,如果因病情需要转市域外就医,请一定记得办理转诊手续。

10、如何办理转诊转院手续?

答:市域内就医无需办理转诊转院手续。市域外就医需办理转诊转院手续,参保居民可直接在市内各二级及以上医疗机构办理转诊转院手续。

11、意外伤害住院怎么报销?

答:(1)因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院,按普通住院报销政策执行,申请报销者需提供县级或以上政府相关部门出具的情节证据。

2)明确有他方责任的意外伤害住院医药费用不予报销,自杀自残、打架斗殴、酗酒、吸毒、服毒等情形,医保基金不予报销。

3)非上述两类情况的意外伤害及精神病患者自杀自残情形,其住院政策范围内医药费用起付线以上部分,按50%的比例给予报销,封顶4万元,不实行保底报销。

12、达到什么条件可申请大病保险?

答:一个保险年度内,参保人员负担的合规医药费累计超过大病保险起付线的部分,大病保险基金分费用段按比例报销。大病保险一个保险年度计1次起付线,起付线为1.5万元。大病保险起付线以上5万元以内段,报销比例60%5-10万元段,报销比例65%10-20万元段,报销比例75%20万元以上段,报销比例80%。大病保险封顶线为30万元。

13、城乡居民慢性病待遇如何规定?

答:目前我市城乡居民医保将需长期或终生在门诊治疗且费用较高的51个病种纳入门诊慢性病管理范围,可以享受慢性病相关门诊待遇。参保居民可按要求申请办理慢性病证。

其中常见慢性病门诊报销起付线为200元,政策范围内医药费用报销比例为60%,个人年度累计报销不超过3000元; 特殊慢性病门诊医药费用按当次就诊医疗机构普通住院政策报销,年度内按700元计算一次起付线。

14、常见慢性病和特殊慢性病病种有哪些?

答:目前我市城乡居民医保慢性病病种51种,其中常见慢性病病种范围(34种):高血压(Ⅱ、Ⅲ级)、慢性心功能不全、冠心病、脑出血及脑梗死(恢复期)、慢性阻塞性肺疾病、溃疡性结肠炎和克罗恩病、慢性活动性肝炎、慢性肾炎、糖尿病、甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退、癫痫、帕金森病、风湿(类风湿)性关节炎、重症肌无力、结核病、特发性血小板减少性紫癜、硬皮病、晚期血吸虫病、银屑病、白癜风、艾滋病机会性感染、白塞氏病、强直性脊柱炎、肌萎缩、支气管哮喘、精神障碍(非重性)、肾病综合征、弥漫性结缔组织病、脑性瘫痪(小于7岁)、慢性肺源性心脏病、风湿性心脏病、慢性肾盂肾炎、女性双侧卵巢切除术后。

特殊慢性病病种范围(17种):再生障碍性贫血、白血病、血友病、精神障碍(重性)、恶性肿瘤(放化疗)、慢性肾衰竭(尿毒症期)、器官移植术后(抗排异治疗)、心脏瓣膜置换术后、血管支架植入术后、肝硬化(失代偿期)、肝豆状核变性、系统性红斑狼疮、淋巴瘤、骨髓瘤、骨髓增生异常综合征、心脏冠脉搭桥术后(抗排异治疗)、心脏起搏器置入术后(抗排异治疗)。

15、如何申请办理常见慢性病证?

答:参保居民可自愿申报,经办机构统一组织鉴定,一年组织两次,分别于每年6月和12月进行。上半年通过鉴定的从当年71日起享受有关待遇,下半年通过鉴定的从次年11日起享受有关待遇。常见慢性病执行全市统一的鉴定标准。、

受理单位:参保地医疗经办机构或参保地乡镇(街道)定点医疗机构。

申报材料:1)《黄山市城乡居民基本医疗保险常见(特殊)慢性病申请表》;(2)与申请疾病相关的病史资料,如门诊病历、出院记录、疾病相关的检查化验报告单等材料;(3)一寸免冠相片两张和身份证复印件。

16、如何申请办理特殊慢性病证?

答:参保居民随时申报,对材料齐全且符合准入标准的,由医保经办机构即时发放《黄山市城乡居民基本医疗保险慢性病证》,有关待遇从发证之日起开始享受。特殊慢性病执行全市统一的鉴定标准。

受理单位:参保地医疗保险经办机构

申报材料:(1)《黄山市城乡居民基本医疗保险常见(特殊)慢性病申请表》;(2)与申请疾病相关的病史资料,如门诊病历、出院记录、疾病相关的检查化验报告单等材料;(3)一寸免冠相片两张和身份证复印件。

17、不符合慢病证办理条件,但是门诊医疗费用过高,怎么办?

答:可按规定申请大额门诊医药费用报销。大额门诊医药费用报销起付线为2000元,政策范围内医药费用报销比例为35%,个人年度累计最多可报销4000元。

18、申请城乡居民高血压糖尿病(以下简称“两病”)门诊用药的待遇保障政策的条件是什么?

答:同时符合下列条件的患者,可享受“两病”门诊用药保障待遇:

1)参加我市城乡居民基本医疗保险;

2)经二级及以上医疗机构确诊,明确患有“两病”确需采取药物治疗;

3)未达到城乡居民医保慢性病鉴定准入标准。

达到城乡居民医保慢性病鉴定标准的参保居民,享受现行城乡居民慢性病门诊保障政策,不重复享受“两病”门诊保障待遇。

19、“两病”门诊用药保障待遇的标准是什么?

答:“两病”门诊报销不设起付线;参保患者在二级及以下定点医疗机构发生的“两病”门诊政策范围内药品费用由统筹基金支付,支付比例为50%;一个结算年度内,高血压病种统筹基金支付限额为220/人,糖尿病病种统筹基金支付限额为320/人,同时患有两种疾病的统筹基金支付限额为450元。

20、如何申请“两病”门诊用药保障待遇?

答:参保居民可到参保地的医疗保险经办机构随时申报,对材料齐全且符合准入标准的,由医保经办机构办理“两病”门诊登记建档手续,有关待遇从建档次月起开始享受。

申报材料:(1)《黄山市城乡居民高血压糖尿病门诊用药申请表》(附照片);(2) 二级及以上医疗机构出具的病情诊断意见书;(3)经治医师开具的治疗方案及处方。


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